Magenverkleinerung - Kosten bei der Krankenkasse erfolgreich beantragen

Voraussetzungen für eine Magenverkleinerung

Die Durchführung eines operativen Eingriffs kommt nur als letzte Möglichkeit infrage, um massives Übergewicht in den Griff zu bekommen. Damit Ihre Krankenkasse die Kosten für eine Magenverkleinerung übernimmt, müssen Sie viele Dinge beachten:

• Voraussetzung für die Kostenübernahme ist ein erhebliches Übergewicht. Ihr BMI (Body-Mass-Index) muss > 40 kg/m² betragen oder aber > 35 mit gleichzeitig vorliegenden erheblichen Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, schwerer Bluthochdruck, Schlafapnoe oder gewichtsbedingten Gelenkveränderungen.
• Ihr Übergewicht darf nicht durch eine Erkrankung ausgelöst worden sein wie beispielsweise durch eine Hormonerkrankung, die Ihr Gewicht in die Höhe treibt (Nebenniere, Schilddrüse).
• Sie dürfen keine sog. Kontraindikationen für eine Magenverkleinerung aufweisen. Dazu gehören u. a. schwere Grunderkrankungen z. B. von Leber und Nieren oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen sowie Störungen des Immunsystems, Suchterkrankungen und schwere psychische Erkrankungen wie eine unbehandelte Bulimie.
• Sie müssen nachweisen können, dass Ihre bisherigen Versuche, dauerhaft an Gewicht abzunehmen, ohne Erfolg waren. Die Krankenkassen akzeptieren allerdings keine eigenständigen Therapieversuche mit Diäten, Weight Watchers, Formuladiäten usw.
• Sie müssen belegen können, dass Sie mindestens 6 Monate lang eine Ernährungstherapie unter der Betreuung durch einen Ernährungsmediziner oder einer anerkannten ernährungstherapeutischen Einrichtung absolviert haben sowie nachweislich an einer Bewegungstherapie teilgenommen haben. Dazu zählt die Mitgliedschaft in einem Sportverein, Fitnessclub o. ä.
• Der Nachweis einer Verhaltenstherapie zu Änderung des Essverhaltens dürfte schwierig sein; in der Regel akzeptieren die Kostenträger aber eine Bescheinigung, dass bei Ihnen keine psychische Erkrankung oder Essstörung vorliegt.
• Sollten Sie die vorgenannten Maßnahmen, also Ernährungs- und Bewegungstherapie, durchgeführt haben und konnten innerhalb von 6 Monaten eine Gewichtsreduktion um 10 % Ihres Ausgangsgewichts erzielen, wird man Ihren Antrag ablehnen und Sie auffordern, die bisherigen konservativen Maßnahmen weiter fortzuführen.
• Liegt Ihr BMI > 60 kg/m², werden die konservativen Maßnahmen kaum Erfolg bringen; Sie müssen dann lediglich nachweisen, dass eine ernährungsmedizinische Beratung in Hinblick auf die Zeit nach einer Magenverkleinerung stattgefunden hat.

Formloser Antrag zur Übernahme der Kosten

Erfüllen Sie die vorgenannten Voraussetzungen, können Sie einen formlosen Antrag bei Ihrer Krankenkasse stellen.

• Der Antrag muss folgende Angaben enthalten: Gewicht, Körpergröße, seit wann Sie Übergewicht haben, Ihr Höchstgewicht, wie Ihre Gewichtsentwicklung in den letzten 3 Jahren war und was Sie bisher  gegen Ihr Übergewicht unternommen haben (Ernährungsberatung, Bewegungstherapie). Erwähnen Sie auch evtl. durch das Übergewicht ausgelöste Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Herzerkrankungen etc.
• Die Krankenkasse will meist auch wissen, wo die Magenverkleinerung durchgeführt werden soll, wer Sie aktuell wegen des Übergewichts betreut (z. B. der Hausarzt) und wer nach der Operation die Betreuung fortsetzt. Je mehr Bescheinigungen und Atteste Sie vorlegen, desto besser!
• Fügen Sie Ihrem Antrag auch eine Bescheinigung des Chirurgen vor, der Sie voraussichtlich operieren wird und Ihnen bestätigen muss, dass Sie aus seiner Sicht für eine Magenverkleinerung infrage kommen und wie die Nachsorge konkret aussehen wird. Sie müssen sich also vor der Antragstellung schon in einer geeigneten Klinik vorgestellt haben. Erforderlich ist auch eine Bescheinigung, dass Sie an keiner psychischen Erkrankung oder Essstörung leiden.
• Nicht zwingend erforderlich sind die folgenden Unterlagen, mit denen Sie aber Ihren bisher aussichtslosen Kampf gegen das Übergewicht untermauern können: Rehaberichte, Teilnahme-Bescheinigungen an Selbsthilfegruppen, Ernährungs-Tagebuch.
• Die Krankenkassen werden Ihrem Antrag nur dann zustimmen, wenn bei Ihnen eine OP-Methode geplant ist, die dem aktuellen medizinischen Standard entspricht, exotische OP-Verfahren werden ebenso abgelehnt wie die Durchführung in einer Klinik ohne ausreichende Erfahrung auf dem Gebiet der Adipositas-Chirurgie.

Eine Magenverkleinerung ist immer nur die letzte Maßnahme, die gegen massives Übergewicht durchgeführt wird. Die Kosten werden nur dann von der Krankenkasse übernommen, wenn Sie mindestens einen BMI von > 40 kg/m² haben und nachweisen können, das keine psychisch bedingte Essstörung vorliegt und eine ärztlich geleitete Ernährungstherapie erfolglos war. In Eigenregie durchgeführte Diätversuche spielen bei der Antragstellung keine Rolle.